Prise en charge en cas de blessure accidentelle par l'aiguille d'une seringue trouvée dans un lieu public

La découverte de seringues abandonnées par des toxicomanes dans les lieux publics ou préaux d'écoles survient occasionnellement, particulièrement dans les quartiers fréquentés par les usagers de drogues injectables. Lorsque des enfants se blessent avec l'aiguille, cela suscite toujours beaucoup d'inquiétude et d'émotions dans leur entourage, surtout depuis le début de l'épidémie de l'infection à VIH.

Aujourd'hui, nous pouvons faire le constat suivant:

La fréquence des accidents n'a pas sensiblement augmenté depuis 15 ans:

Il faut également noter qu'il n'y a jamais eu de contamination documentée (et publiée) par le VIH par le biais d'une blessure accidentelle en dehors du contexte médical. La contamination par les virus de l'hépatite B et C est estimée dix fois supérieure dans des circonstances similaires. Cependant, aucun cas n'a été décrit dans la littérature. Il est cependant essentiel que les mesures hautement efficaces de prophylaxie contre l'hépatite B soient appliquées en cas d'accident.

L'évolution des thérapies disponibles contre le VIH nous pousse à refaire le point sur ce problème et revoir les directives quant aux mesures à prendre en cas de blessure accidentelle dans des lieux publics et places de jeux: (Voir aussi les recommandations actuelles de prophylaxie post-expositionnelle du VIH hors du domaine médical dans le Bulletin de l'Office fédéral de la santé publique).

Les recommandations qui suivent ne s'appliquent pas uniquement aux enfants, mais également aux jeunes et aux adultes qui seraient victimes d'une telle blessure accidentelle.

Attitude

• Faire une anamnèse très précise quant aux circonstances de l'accident, le lieu précis, la situation et l'état de la seringue, l'heure et les témoins éventuels.
• Généralement il n'est pas nécessaire de faire amener la seringue qui a mené à l'accident. Le dépistage directe (dosage de l'antigène 
  p24, PCR) du virus VIH n'est pas sensé. En plus les recherches sérologiques sur du matériel asservi (même si possible quand il reste assez de sang dans la seringue) ne font pas de sens.
  
• Bilan sanguin de départ (en rapport direct avec l'accident):
  Prise de sang pour sérothèque afin de pratiquer dans un deuxième temps, au cas où un contrôle ultérieur serait positif, un bilan sérologique de base pour le VIH, l'hépatite B (Antigène HBs, anticorps anti-HBs et -HBc) et l'hépatite C.
  Dans les cas exceptionnels où l'on envisage une prophylaxie post-expositionnelle contre le VIH (voir ci-dessous): FSC, créatinine, ASAT, ALAT, phosphatase alcaline, amylase.

Prévention de l'hépatite B

Si l'enfant n'est pas (encore) vacciné contre l'hépatite B:

Vaccination immédiate puis à 1 et 6 mois (p. ex Engerix B® [Junior] 0,5 ml i.m [> 18 ans Engerix B® 1 ml i.m]) 
(éventuellement combiné à la vaccination contre l'hépatite A)

Au vu du risque également très faible de transmission du virus de l'hépatite B en pareille circonstance et d'après les nombreuses études faisant état d'une bonne efficacité de l'immunisation active à titre prophylactique, on peut renoncer à une immunisation passive.

Si l'enfant est vacciné:

• Anticorps anti-HBs > 10 UI/L: Nihil
• Anticorps anti-HBs < 10 UI/L: rappel vaccinal

Prévention du tétanos

Rappel si nécessaire en fonction des vaccinations antérieures
(Rappel DiTe pour Enfant [Adulte si > 8 ans]):

• Vacciné complètement, dernière dose < 5 ans: pas de rappel
• Vacciné complètement, dernière dose > 5 ans: 0,5 ml i.m
• Si reçu 1 seule dose de vaccin: 0,5 ml i.m de suite puis 4 semaines plus tard
  
• Si reçu deux doses: 0,5 ml i.m 
  

Prévention de l'infection à VIH

En principe, pas de prophylaxie post-expositionnelle (PEP) nécessaire sauf si:

Sang frais dans la seringue et blessure profonde et/ou usager de la seringue connu HIV positif

• AZT (Retrovir®) 2x180 mg/m2/j +
  Lamivudine (3TC®) 2x4 mg/kg/j +
  Nelfinavir (Viracept®) 3x30 mg/kg/j 
  pendant 2-4 semaines
  (Chez l'adulte: l'AZT et la Lamivudine peuvent être combinés sous la forme de Combivir® 2 x 1 cpr/j + Nelfinavir 3x750 mg/j)
  En cas de PEP: Contrôle de la FSC, tests hépatiques et rénaux, amylase après 2 semaines de traitement.

Dans tous les cas

Contrôle sérologique final après 6 mois: VIH, HCV, anticorps anti-HBs et -HBc. Sérologie VIH éventuellement déjà après 3 mois en cas 
d'inquiétude importante des patients/parents.

Références

• Sous-commission clinique (SCC) de la Commission fédérale pour les problèmes liés au sida (CFPS): "Recommandations actuelles pour la prophylaxie post-expositionnelle en dehors du milieu médical", Bulletin de l'Office fédéral de la santé publique, S 4-6, 22.12.1997)
• Center for Disease Control and Prevention (CDC): Immunisation of health-care workers: Recommendations of the Advisory Committee on Immunisation Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Committee (HICPAC). MMWR 46(RR-18): 22-23, 1997.
• American Academy of Pediatrics: Red Book 2000 - Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th Edition
• Groupe Sida Pédiatrique Suisse (PAGS): Dr. Ch. Aebi, Berne, Dr. W. Bär, Chur, Dr. U. Bühlmann, Zürich, Dr. J. J. Cheseaux, Lausanne, Dr. M.P. Gianinazzi, Lugano, Prof. H. Gnehm, Aarau, Dr. U. Hunziker, Winterthur, PD Dr. Ch. Kind, St-Gall, Dr. J. Klingler, Bienne, Dr. H. F. Kuchler, Sion, Prof. D. Nadal, Zürich, Prof. Ch. Rudin, Bâle, Prof. G. Schubiger, Luzern, Prof. C. A. Siegrist, Genève, Dr. F. Steiner, Zürich, Dr. B. Vaudaux, Lausanne, PD Dr. C.A. Wyler Lazarevitch, Genève.
• Sous-commission clinique (SKK) de la Commission fédérale pour les questions relatives au VIH-sida (EKAF): Membres et experts: Prof. M. Battegay, Bâle, Dr. E. Bernasconi, Lugano (Président), Dr. H. Binz, Soleure, Dr. M. Flepp, Zürich, Dr. HJ. Furrer, Berne, Prof. B. Hirschel, Genève, Dr. J. Jost, Zürich, Prof. R. Lüthy, Zürich, Prof. Ch. Rudin, Bâle, Prof. J. Schüpbach, Zürich, PD Dr. A. Telenti, Lausanne, Dr. J. J.Thorens (OFSP), PD Dr. P. Vernazza, St-Gall.
• Groupe Sida Pédiatrique Suisse (PAGS) et Sous-commission clinique (SCC) de la Commission fédérale pour les questions relatives au VIH-Sida (CFPS)
• Office fédéral de la santé publique